通信販売申込書
| 申込日 | 年 月 日 | ||||||||||||||||
お申込者氏名 |
様 |
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| 電話番号※1 | |||||||||||||||||
| カードの種類 | 1.JCB 2.AMEXカード 3.VISA 4.MasterCard | ||||||||||||||||
| カード番号 | |||||||||||||||||
| カード有効期限 | 年 月 | ||||||||||||||||
| お支払い※2 | 1.1回払い 2.2回払い 3.分割払い 4.リボ払い 5.ボーナス一括払い |
※1 インターネットでご注文頂いたご本人様か確かめるためのものですので、オーダーの際に入力されたお電話番号と必ず同じものをご記入ください。
※2 AMEXカードは2回払い・リボルビング払いができません。
その他ご質問・連絡事項はこちらへご記入ください
お電話とFAX、両方受付致しております。
FAX 06-6850-0023 までお願いいたします。
お電話は 06-6855-5539 まで 平日：10：30〜19：00（FAXは24時間） 土日祝はFAXのみの受付です |